- иммуномодуляторы назначают в комплексе одновременно с антибиотиками, противогрибковыми, противопротозойными или противовирусными средствами; — целесообразно раннее назначение иммуномодуляторов – с первого дня применения цитостатического этиотропного компонента; — иммуномодуляторы можно назначать больным с выявленными или скрытыми нарушениями иммунного статуса. Основанием для применения комплекса Форсодин служит клиническая картина: — желательно применять иммуномодуляторы на фоне иммунологического мониторинга: этот мониторинг следует проводить независимо от выявления исходных изменений в иммунном статусе; — Форсодин можно применять в качестве предупреждающего средства во время эпидемий вирусных инфекций против вирусных, бактериальных, протозойных, глистных и грибковых инфекций, а также для предупреждения онкозаболеваний; — Форсодин можно применять в виде моноподхода при проведении иммунореабилитационных мероприятий, в частности при неполном выздоровлении после перенесенной острой инфекции.
Форсодин при онкозаболеваниях. Особая разновидность вторичного иммунодефицита – онкозаболевания. Злокачественные опухоли, с одной стороны, используют иммунную систему для поддержания собственного роста, а с другой – блокируют те компоненты иммунной защиты, способные привести к отторжению опухоли.
При онкологических заболеваниях значительно увеличиваются численность и активность клеток с иммуносупрессивной активностью: миелоидных супрессорных клеток и регуляторных Т-клеток. Эти популяции клеток иммунной системы препятствуют развитию эффективного иммунного ответа против опухоли. Поэтому основная задача иммуномодулирующего подхода при онкологии — перевод иммунной системы из состояния, способствующего росту злокачественной опухоли, в состояние, способствующее ее отторжению.
Давно известно, что при одних вариантах онкологических опухолей иммуномодулирующий подход более эффективен, чем при остальных. Это меланома, рак почки, миеломная болезнь, неходжинская лимфома и так далее.
В амбулаторной практике у онкобольных применяется не только иммуномодулирующий подход, но и иммунореабилитация. Это особенно важно для пациентов, чей иммунитет снижен из-за химио- или лучевого воздействия. Комплекс Форсодин повышает качество жизни таких больных благодаря иммуностимулирующим, антиоксидантным и детоксицирующим свойствам компонентов. Хорошие результаты были получены у больных с раком легкого, желудка и пищевода, колоректальным раком, опухолями почки и мочевого пузыря. В послеоперационном периоде это способствовало уменьшению частоты гнойных воспалений, ускорению реабилитации и улучшению качества жизни.
Иммуномодулирующий подход в комплексном подходе к рецидивирующим урогенитальным бактериальным инфекциям. Несмотря на снижение заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, повышается частота вялотекущих, рецидивирующих урогенитальных инфекций и связанных заболеваний – заболеваний хронического пиелонефрита, цистита, воспалений малого таза.
В этимологической структуре урогенитальных инфекций основную роль играют облигатные патогены – Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium, условно патогенная флора – Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., Escherichia coli, Staphylococcus spp.. Причина рецидивов обычно кроется в развитии антибиотикорезистентности у микроорганизмов и функциональных нарушениях иммунной системы макроорганизма.
Снижение факторов местной противоинфекционной защиты, изменение реактивности организма, регистрируемые при заболеваниях, передающихся половым путем, ведут к длительной персистенции (существованию) инфекционных агентов, хронизации и рецидивам воспалений в мочеполовых путях. Это обосновывает необходимость применения при таких заболеваниях иммунотропного подхода, восстанавливающего адекватное функционирование иммунной системы.
Таким образом, совершенствование способов подхода к рецидивирующим урогенитальным инфекциям, позволяющих повысить эффективность мероприятий, может заключаться в применении иммунотропного подхода. Проведено множество исследований различных иммуномодуляторов с целью разработки тактических подходов, основанных на клинико-иммунологических показателях, позволяющих выбрать оптимальный способ ведения пациентов.
Среди новых методов, позволяющих существенно повысить эффективность борьбы с рецидивирующими формами урогенитальных инфекций и ассоциированными патологиями, – применение иммуномодулирующего комплекса Форсодин. Он инициирует цепь внутриклеточных реакций, активирующих нейтрофилы, макрофаги и лимфоциты. В ответ на такое внешнее воздействие макрофаги и нейтрофилы более активно захватывают и процессируют чужеродные антигены, интенсивно удаляют из кровотока иммунные комплексы, усиленно продуцируют цитокины и интерфероны, эффективнее элиминируют возбудителей.
Все эти клеточные события приводят к значительной активации иммунитета, повышают эффективность его реагирования на чужеродные антигены, усиливают продукцию специфических антител и клеточные иммунные реакции, повышая способность антиген-неспецифических Т-киллеров уничтожать клетки, зараженные внутриклеточными возбудителями: вирусами, микоплазмами и так далее.
Иммуномодулирующий комплекс Форсодин обладает способностью значительно повышать интенсивность антителообразования в ответ на чужеродные антигены различной природы. Кроме того, Форсодин стимулирует реакции антителообразования, независимо от генетически детерминированной способности организма к иммунному ответу на данный антиген, повышает иммунную резистентность организма в отношении различных инфекций, оказывает неспецифическое защитное действие от широкого спектра патогенов, основанное на стимуляции иммунитета макроорганизма.
Форсодин активизирует миграцию подвижных макрофагов тканей, их способность фагоцитировать и переваривать патогенные бактерии, повышает адгезионную активность полиморфноядерных лейкоцитов и их способность вырабатывать активные формы кислорода при контакте с опсонизирующими фрагментами микроорганизмов, повышает эффективность кооперативного взаимодействия Т- и В-лимфоцитов в реакциях антителообразования в ответ на чужеродные антигены.
Как показали исследования, наилучший результат дает применение иммуномодулятора Форсодин одновременно с антибактериальным, противовирусным, антипротозойным и антигрибковым подходом. Это позволяет значительно снизить количество недолеченных случаев инфекций любых органов.
Сейчас медицина переживает новую волну интереса к иммуномодуляторам, вызванную развитием иммунологической науки и производства. Разработаны, детально изучены, выпускаются и предлагаются врачам десятки лекарств, с помощью которых можно усиливать иммунную защиту.
Наука преуспела не только в количестве средств, существенно возросло их качество. Иммуномодулирующие средства, включая Форсодин (последнее поколение), обладают высокой эффективностью, сочетающейся с достаточной безопасностью.
Современная волна интереса к вопросам укрепления иммунитета совпала с реальной возможностью выбора эффективных и безопасных средств, доступных практическому врачу. Это улучшает результаты борьбы с самыми разными болезнями и повышает общие показатели здоровья населения.
Как было сказано ранее, Форсодин представляет собой смесь окисленного декстрана, стимулирующего продукцию гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора в клетках системы мононуклеарных фагоцитов и синтетических пептидов его активного центра.
Форсодин – средство иммунокоррекции, которое используется в качестве индуктора гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора в клетках системы мононуклеарных фагоцитов для эфферентного подхода при патологических состояниях, сопровождающихся снижением клеточного иммунитета.
Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) является гликопротеином и относится к одному из основных медиаторов иммунной системы. Он входит в группу цитокинов, которые продуцируются в живом организме в Т-лимфоцитах, эндотелиальных клетках, фибробластах, клетках системы мононуклеарных фагоцитов. По классификации ВОЗ все макрофаги объединены в систему мононуклеарных фагоцитов, которая после лимфоидной системы является второй крупной популяцией клеток иммунной системы. Система мононуклеарных фагоцитов включает происходящие из единой стволовой клетки костномозговые предшественники. Клетки системы мононуклеарных фагоцитов являются универсальными участниками иммунного ответа, они осуществляют опсонизацию и фагоцитоз антигенов, вырабатывают неспецифические факторы защиты, биологически активные вещества, регулируют агрегационные свойства крови и микроциркуляцию, осуществляют кооперацию иммунного ответа и его завершенность.
ГМ-КСФ стимулирует пролиферацию, дифференцировку и функцию гранулоцитов и моноцитов, макрофагов, которые образуют одну из важных систем защиты организма от бактерий, грибов, паразитов, опухолевых поражений, осуществляют фагоцитоз чужеродных агентов, секретируют иммунные процессы, регулируют продукцию цитокинов. При ряде заболеваний продукция ГМ-КСФ в организме снижена. В связи с этим для иммунокоррекции необходимо использовать индукторы ГМ-КСФ.
В качестве индуктора ГМ-КСФ используется в составе Форсодин окисленный декстран средней молекулярной массы 35-65 кДа.
Также в состав Форсодина входят синтетические пептиды активного центра гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, обладающие всеми его свойствами.
ГМ-КСФ относится к группе ростовых цитокинов (гемопоэтинов), регулирующих пролиферацию и дифференцировку клеток миелоидного ряда. В последнее время накопилось много новых данных, указывающих на наличие у ГМ-КСФ и синтетических пептидов его активного центра ряда неизвестных ранее биологических эффектов, что открывает новые перспективы для их широкого клинического использования.
ГМ-КСФ обладает плейотропными эффектами и является фактором гемопоэза и иммуностимулирующим средством. ГМ-КСФ и его синтетические пептиды участвуют в гемопоэзе и дифференцировке миелоидных клеток и влияют на функциональную активность иммунокомпетентных (лимфоциты,
макрофаги, нейтрофилы, дендритные клетки) и тканевых клеток.
Пептиды ГМ-КСФ используются в гематологии, иммунологии, онкологии, репродуктологии, при борьбе с системными аутоиммунными процессами и заболеваниями инфекционной природы.
Обнаружены иммунобиологические свойства синтетических пептидов активного центра ГМ-КСФ, свидетельствующие о наличии у них иммунотропных и гемопоэтических эффектов, а также антимикробной активности в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, вирусов и репарационного процесса, не характерные для цельной молекулы ГМ-КСФ. Пептид носит название – пептид ZP2. Он обладает комбинированными иммуностимулирующими, антимикробными и репарационными свойствами. Возможно применение Форсодина с пептидом ZP2 в борьбе с различными заболеваниями и неинфекционной природы в области иммунологии, онкологии, аллергологии, инфектологии и репарационной медицины.
В организме человека функционирует система цитокинов, состоящая из большого количества разнообразных регуляторных (информационных) молекул, которые можно условно объединить в несколько групп медиаторов: интерлейкины (IL), хемокины, интерфероны (IFN), семейство факторов некроза опухолей и факторы роста (гемопоэтических и негемопоэтических клеток). К группе ростовых цитокинов (гемопоэтинов), регулирующих пролиферацию и дифференцировку клеток миелоидного ряда принадлежит достаточно давно открытый и хорошо изученный гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ). Вместе с тем в последнее время накопилось много новых данных, указывающих на наличие у ГМ-КСФ и синтетических пептидов его активного центра ряда неизвестных ранее биологических эффектов, что открывает новые перспективы для их широкого клинического использования.
ГМ-КСФ продуцируют различные клетки макроорганизма, в том числе нейтрофилы, макрофаги, эозинофилы, мультипотентные мезенхимальные стволовые клетки, фибробласты и остеобласты, тучные и дендритные клетки, эндотелиальные клетки и кератиноциты, клетки Панета, хелперные Т-лимфоциты (Th1 и Th2), особая популяция В-лимфоцитов (IRA-В-активаторные В-клетки врожденного иммунитета). Экспрессия данного фактора усиливается под действием медиаторов воспаления (интерлейкины 1, 4, 6 и фактор некроза опухолей-альфа – TNF-альфа), но может быть ингибирована рядом цитокинов (интерлейкины 4 и 10, интерферон-гамма). В опытах авторы показали, что ГМ-КСФ вырабатывается моноцитами и большими зернистыми (гранулярными) лимфоцитами с маркерами CD2+, CD16+ и HLA-DR+, причем его экспрессия наступает в течение 24 часов после стимуляции клеток-предшественников.
С другой стороны, многие клетки макроорганизма несут на своей поверхности рецепторы к ГМ-КСФ, через взаимодействие с которыми реализуются регуляторная функция и биологические эффекты данного фактора.
Столь широкий пул клеток, синтезирующих ГМ-КСФ, а также наличие на многих типах клеток макроорганизма рецепторов к данному цитокину косвенно указывают на поливалентную активность данного гемопоэтина. При этом основными клетками-мишенями для ГМ-КСФ являются мультипотентные клетки-предшественники миелоидного ряда, а также гранулоциты, эозинофилы, моноциты, макрофаги, дендритные клетки, NKT- NK-клетки (натуральные киллеры), в отношении которых указанный фактор выступает в качестве активатора их пролиферации и дифференцировки. Кроме того, к стимуляции ГМ-КСФ восприимчивы лимфоциты и эндотелиальные клетки, несущие на своих мембранах рецептор к ГМ-КСФ (GM-SFR). Следует отметить, что значительная часть биологических эффектов ГМ-КСФ носит локальный характер и связана, в частности, с дифференцировкой гранулоцитов, быстрым увеличением макрофагов в микроглии, трансформацией моноцитов в тканевые макрофаги (альвеолярные макрофаги, клетки Купфера в печени и др.), активацией дендритных клеток (DC), терминальным созреванием Т-лимфоцитов (прежде всего Th1) и др.
Таким образом, ГМ-КСФ фактически совмещает в себе два функциональных вектора, один из которых направлен на пролиферацию эффекторных клеток-мишеней, другой – на их дифференцировку. При этом в передаче сигнальной информации ключевую роль играет рецептор ГМ-КСФ (GM-CSFR), который экспрессируется большим количеством разнообразных, в том числе иммунокомпетентных клеток.
ГМ-КСФ и клетки иммунной системы. Анализируя роль ГМ-КСФ в иммунной системе макроорганизма, следует отметить, что главной физиологической функцией этого цитокина является регуляция пролиферации и дифференцировки клеток-предшественников миелоидного ряда, а также их созревание. Его важное значение для кроветворения подтверждается блокадой развития гемопоэтических клеток-предшественников (in vitro) антителами к белку ГМ-КСФ. Стволовые гемопоэтические клетки, реагируя на ГМ-КСФ, запускают размножение и дифференцировку гранулоцитов/макрофагов.
Будучи включенными в систему цитокиновой регуляции иммунной системы, ГМ-КСФ взаимодействует с нейтрофилами, стимулируя у них выработку молекул адгезии и IgFcR, активируя дополнительные рецепторы на клетках и модулируя их ответ на хемотаксические факторы и фагоцитоз, увеличивая синтез лейкотриена В4, арахидоновой кислоты и выброс супероксиданиона, а также пролонгируя срок жизни фагоцитов. И, что интересно, усиливая у них экспрессию молекул МНС-II, участвующих в ответе Т-лимфоцитов на суперантигены, экспериментально установлено, что в активацию нейтрофилов (и макрофагов) посредством воздействия на них ГМ-КСФ (и TNF альфа) вовлекались NАDPH- оксидазы (в частности, NOX2) и регуляторный белок p47phox, а максимум эффекта регистрировался через 20 минут.
ГМ-КСФ увеличивает функциональную активность (окислительный метаболизм, цитотоксичность, антитело-зависимый фагоцитоз и др.) нейтрофилов, моноцитов и макрофагов. Под действием данного цитокина в этих клетках увеличивается синтез NK-kB и экспрессия Толл-подобных рецепторов (TLR): TLR2 и TLR4 в нейтрофилах и TLR2 в моноцитах. Кроме того, ГМ-КСФ вызывает продукцию IL-12 и TNF-альфа и увеличивает секрецию моноцитами хемотаксических белков МСР-1, являющихся мощными хемоаттрактантами для нейтрофилов и моноцитов.
ГМ-КСФ – один из самых мощных хемотаксических и хемокинетических агентов для человеческих нейтрофилов. Вызванный им хемотаксис не сильно зависит от времени экспозиции и специфически нейтрализуется антителами к нему или его рецептору. ГМ-КСФ и его пептиды активного центра быстро вызывают полимеризацию F-актина и образование местных контактных колец в нейтрофилах, предшествующих клеточной миграции – хемокинезу. Рядом авторов показано, что пептиды активного центра ГМ-КСФ могут активировать нейтрофилы, вызывая деполимеризацию актина через активацию внеклеточной сигнал-регулируемой киназы (ERK) и/или p38MAPK-митоген-активируемой протеинкиназы. Хемотаксис, индуцируемый пептидами активного центра ГМ-КСФ, реализуется также через сигнальные интермедиаторные молекулы, в частности – серин/треонин рибосомальную p70 S6-киназу и ее активность.
Пептиды активного центра ГМ-КСФ играют важную роль в созревании и активации миелоидных и плазмоцитарных дендритных клеток (DC). Совместно с интерфероном альфа ГМ-КСФ и его пептиды вызывают генерацию дендритных клеток из моноцитов периферической крови. Известно, что макрофаги могут трансформироваться в дендритные клетки при сочетанном действии на них ГМ-КСФ и его пептидов активного центра и IL-4. При этом ГМ-КСФ и его пептиды участвуют на всех стадиях развития дендритных клеток, которые под действием этого цитокина и его пептидов приобретают выраженную способность к антигенпрезентации. Описано, что в специфическом сигналинге ГМ-КСФ у моноцитов и стимуляции образования и созревания дендритных клеток принимают участие тирозин киназы семейства генов Src b SRC-подобный белок-адаптер SLAP1. Другими авторами показано, что гемопоэтические факторы (ГМ-КСФ и IL-3) в фактор-зависимых клетках действуют через IRES-опосредованную трансляцию (с-Myc – через фосфатидилинозитол-3-киназу).
Фактически ГМ-КСФ и его пептиды можно рассматривать в качестве важного регулятора миелоидных дендритных клеток, активация которых ассоциирована с выраженной дифференцировкой Т-лимфоцитов типа Th1. Человеческие моноциты, их предшественники, макрофаги и дендритные клетки относятся к клеткам, которые в процессе созревания при воздействии ГМ-КСФ и его пептидов увеличивают экспрессию маркеров антигенного представления МНС (главного комплекса гистосовместимости) I и II классов, а также костимулирующих молекул CD80, СD36 и CD40, тем самым усиливая иммунную реакцию, в том числе против бактериальных антигенов. Кроме того, вследствие активации ГМ-КСФ и его пептидами пролиферации и дифференцировки дендритных клеток и усиления их цитотоксичности, данный цитокин участвует в реализации протективного противоопухолевого иммунитета.
ГМ-КСФ и его пептиды через транскрипционную систему STAT5/JAK2 стимулируют выработку интерферонового регуляторного фактора 5 (IRF5), активирующего макрофаги и участвующего совместно с NF-kB в регуляции (индукции/торможении) синтеза ряда цитокинов, в частности TNF-альфа, IFN-гамма, IL-10. Кроме того, в макрофагах ГМ-КСФ его пептиды вызывают экспрессию моноцит-хемоаттрактанта – протеина (MCP)1; матриксной металлопротеиназы (MMP-12) и аргиназы-1, которые, как известно, участвуют в регуляции артериогенеза.
Альвеолярные бронхиальные макрофаги и альвеолоциты/пневмоциты, несущие на своей поверхности рецепторы к ГМ-КСФ, также подвержены регуляторному воздействию данного цитокина и его пептидов активного центра, которые активируют структурные и функциональные процессы репарации паренхимы легких, например, при пневмонии и других повреждениях легочной ткани. При действии ГМ-КСФ и пептидов его активного центра начинается ускоренное увеличение числа альвеолярных клеток и трансдифференцировка пневмоцитов II типа (имеющих значительное количество рецепторов ГМ-КСФ) в пневмоциты I типа (респираторные), что обеспечивает быструю реставрацию аэрогематического барьера и восстановление газообменной функции легких.
Трудно переоценить значение ГМ-КСФ и пептидов его активного центра в развитии воспалительного процесса, поскольку данный ростовой фактор способствует активации и пролонгированному выживанию моноцитов, макрофагов и нейтрофинов, увеличивает пул противовоспалительных цитокинов, выделяемых этими клетками, и содействует фагоцитозу и освобождению/клиренсу поврежденных тканей от инфекционных агентов. Макрофаги более эффективно стимулируются вторичными стимулами, такими как липополисахарид, некоторыми интерлейкинами и интерфероном гамма, когда они проактивированы ГМ-КСФ и пептидами его активного центра. Напомним, что Форсодин стимулирует выработку собственного ГМ-КСФ и содержит синтетические пептиды его активного центра, которые даже более эффективны, чем сам ГМ-КСФ. В опытах in vitro показано, что внутрибрюшинное введение ГМ-КСФ и пептидов его активного центра вызывает сильную миграцию человеческих макрофагов, а человеческие и крысиные моноциты показывают более высокий ответ, когда они предварительно активируются этим цитокином, а затем повторно активируются липополисахаридом.
Кроме того, провоспалительная роль ГМ-КСФ в том числе при развитии антимикробного иммунного ответа, опосредуется через стимуляцию экспрессии трансактиваторов и ключевых молекул класса II главного комплекса гистосовместимости, увеличение маркеров зрелых клеток – CD86 и CD40, а его протективная роль при микробной агрессии в значительной степени связана с усилением бактерицидности полиморфноядерных нейтрофилов и макрофагов.
Безусловно, в иерархии цитокинов ГМ-КСФ следует рассматривать, прежде всего, как фактор роста и дифференцировки клеток гемопоэза, с чем связано его широкое клиническое использование.
ГМ-КСФ и пептиды его активного центра как факторы гемопоэза (кроветворения).
Данные соединения предназначены в первую очередь для борьбы с нейтропенией и сопутствующими ей осложнениями, в том числе, в виде развития инфекции, за счет стимуляции фагоцитарных клеток. Они подходят для поддержки пожилых людей с острым миелоидным лейкозом после проведения химиотерапии, чтобы сократить время восстановления нейтрофилов и уменьшить заболеваемость опасными для жизни инфекциями. Пептидные аналоги активного центра ГМ-КСФ применяются для восстановления клеток миелоидного ряда после аллогенной и сингенной пересадок костного мозга или пересадки стволовых клеток периферической крови. Кроме того, пептиды активного центра ГМ-КСФ и его индукторы рекомендуются для мобилизации стволовых клеток периферической крови при неудачных случаях пересадки костного мозга и задержке восстановления кроветворения.
Показано, что к пептидам активного центра ГМ-КСФ и к индуцированному ГМ-КСФ чувствительны моноциты, миелоцитарные и промиелоцитарные клеточные линии, в том числе, при некоторых вариантах миелопролиферативных расстройств.
Применение Форсодина изменяет кинетику миелоидных клеток – предшественников в костном мозге, ускоряя их вход в клеточный цикл и уменьшая его продолжительность.
